El Tribunal Supremo ha condenado al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) a pagar a un paciente los gastos médicos derivados de su ingreso durante la pandemia en un hospital privado, donde estuvo 35 días en la UCI con neumonía bilateral, un día después de ser dado de alta en un hospital público.
El tribunal considera que se trata de un caso de riesgo vital con necesidad inmediata de asistencia médica, supuesto excepcional que contempla el reembolso de dichos gastos, y que el paciente al acudir a la sanidad privada no hizo un uso abusivo de servicios ajenos a la sanidad pública.
La Sala de lo Social estima así parcialmente el recurso del paciente y anula la sentencia del Tribunal Superior de Justicia, que al igual que la un juzgado de Madrid, confirmó la decisión del SERMAS de denegarle la solicitud de reintegro de gastos sanitarios, basándose en que el demandante había acudido voluntariamente a un centro ajeno al Sistema Nacional de Salud.
La estimación del recurso es parcial porque la Sala condena al SERMAS a la devolución de 2.013,44 euros, que son los gastos acreditados por el juzgado de instancia, y no del importe que reclamaba el paciente, que declaró haber pagado más de 80.000 euros.
La sentencia explica que el recurrente, en situación de incapacidad temporal por coronavirus desde el 20 de marzo de 2020, acudió tres días más tarde a las Urgencias del Hospital Gregorio Marañón, donde trabajaba como celador. Al día siguiente recibió el alta médica con diagnóstico de "IR con sospecha de COVID" e indicación de tratamiento farmacológico.
Añade que, aunque en la exploración física no se encontraron signos de excesiva alarma, "se apreciaron ya focos neumónicos bilaterales, especificándose en el informe médico que se optó por no realizar toda la exploración a fin de minimizar el contacto, siendo dado de alta hospitalaria al día siguiente".
Un día después ingresó en el hospital privado Nuestra Señora del Rosario con neumonía bilateral, "experimentando el afectado un empeoramiento clínico que precisó su traslado a la UCI a los cinco días con severas y diversas complicaciones durante dicho periodo, tales como enfisema subcutáneo, traqueotomía, delirios… Salió de la UCI treinta y cinco días después".
La sentencia, ponencia de la magistrada Concepción Rosario Ureste, explica que la situación debe ser examinada "en el contexto de la pandemia ocasionada por el coronavirus, con un absoluto desbordamiento de la sanidad, siendo claramente insuficientes los medios materiales y humanos para afrontar la atención de los pacientes, y con índices de mortandad alarmantemente desorbitados".
En este marco, subraya la Sala, "el alta hospitalaria del actor, constatada ya la existencia de neumonía, como se evidenció de la gravísima evolución que experimentó en un breve lapso con evidente peligro para su vida, se mostraba claramente arriesgada".
"No puede mantenerse que el demandante no intentara que su asistencia sanitaria se asumiera por la sanidad pública, pues, efectivamente lo hizo, y ante su alta –y con la evidencia de la saturación de medios materiales y humanos existente- se viera obligado a acudir a la sanidad privada. No es posible entender en esas circunstancias, que se hizo un uso abusivo de servicios ajenos al sistema sanitario público", argumenta el fallo.
