Hace años se pensaba que la radiación solar era la única desencadenante de la formación de manchas en la piel. Era un proceso de fuera a dentro. Sin embargo, se han descrito nuevos mecanismos que nacen desde dentro. Recientemente se ha logrado explicar por qué las modificaciones hormonales, el embarazo, algunos medicamentos, el tabaquismo o la polución estimulan la producción de pigmentos. El desencadenante común de todos los trastornos de la pigmentación de la piel es la inflamación. Este descubrimiento ha servido para desarrollar nuevos tratamientos médicos y cosméticos para prevenir y mitigar las manchas.

El principal compuesto que da color a la piel es la melanina. Hay dos tipos de melanina, la eumelanina, de color marrón/negro, y la feomelanina, de color amarillo/rojo. Ambas son químicamente ácidos carboxílicos de dihidroxiindol, compuestos capaces de absorber la radiación ultravioleta peligrosa y transformarla en calor; de esa manera la melanina protege el ADN de las células, así que es nuestro fotoprotector natural.

El color de la piel depende de la cantidad, el tipo y la ubicación de la melanina. También le influye el espesor del estrato córneo, que es la capa más superficial de la piel, y la presencia de otros pigmentos como los carotenos.

La melanina se produce en unas células llamadas melanocitos. Los melanocitos están ubicados en la parte más baja de la epidermis, en contacto con la capa inferior, la dermis. Los melanocitos son unas células que tienen proyecciones o brazos que atraviesan toda la epidermis hasta casi llegar a la superficie de la piel. Las células más importantes de la epidermis son los queratinocitos. Los brazos de los melanocitos rodean los queratinocitos, los abrazan.

Dentro de los melanocitos están los melanosomas, que serían como las fábricas de melanina. Cuando se ponen a funcionar, migran hacia los brazos del melanocito y, si producen un excedente de melanina, lo liberan a los queratinocitos vecinos. La melanina se coloca rodeando el núcleo celular de los queratinocitos, haciendo de escudo protector del ADN. Sin embargo, parte del excedente de melanina viaja hacia la superficie de la piel a través de la epidermis donde reacciona con la radiación ultravioleta y se oscurece. Cuando la melanina se instala en la superficie de la piel se forman las manchas persistentes. Cuando esto sucede, se le llama hiperpigmentación.

La hiperpigmentación es como una forma de cicatrización de la piel. Es el resultado de la hiperactividad de los melanocitos. Esta actividad anómala es consecuencia de factores externos como la radiación solar y la polución, produciendo pequeñas manchas (lentigos); o consecuencia de factores internos, como los cambios hormonales o el embarazo, produciendo manchas extensas (melasmas), o por alguna enfermedad o medicación, produciendo desórdenes pigmentarios (hiperpigmentación postinflamatoria, HIP).

La producción de melanina se llama melanogénesis. Se produce a partir de un aminoácido esencial, la tirosina. La tirosina se transforma químicamente en DOPAquinona gracias una enzima llamada tirosinasa. Mediante un proceso de oxidación la DOPAquinona se transforma en eumelanina (marrón/negro), y en presencia de otro aminoácido, la cisteína, se transforma en feomelanina (amarillo/rojo). A esta cascada de reacciones químicas se las conoce como vía de Raper Mason.

La eumelanina es fotoprotectora, funciona como un filtro solar natural de la piel; mientras que la feomelanina es fototóxica. La feomelalina también absorbe radiación ultravioleta, sin embargo, al hacerlo se forman radicales libres que pueden dañar al ADN. Por eso se dice que la feomelanina es fototóxica, porque indirectamente puede producir daños en el ADN.

Tanto la radiación solar, como los cambios hormonales, algunas enfermedades y medicamentos, desencadenan procesos inflamatorios que originan manchas en la piel. La inflamación no es el chichón que aparece tras un golpe; la inflamación es un proceso complejo que afecta a todo el organismo, es una reacción defensiva del sistema inmunitario para proteger al organismo de la infección, la lesión o cualquier tipo de agresión. Su propósito es localizar y eliminar el tejido dañado, de manera que el cuerpo pueda comenzar a curarse. Todo aquello que el sistema inmunitario entienda como agresión, desencadena la liberación de mediadores inflamatorios. Los mediadores inflamatorios en la piel son secretados principalmente por células T, linfocitos y células de Langerhans. Algunos mediadores inflamatorios participan en la regulación de la melanogénesis en los melanocitos, inhibiéndola o promoviéndola, como interleucinas, prostaglandinas, interferón o citoquinas.

Los melanocitos responden a eventos inflamatorios produciendo más o menos melanina. Como la principal función conocida de la melanina es brindar protección al ADN, la producción de melanina se ve afectada por factores ambientales como la radiación solar (ultravioleta y visible), la contaminación y otros factores relacionados con el estilo de vida como el tabaquismo. No obstante, la producción de melanina también se ve afectada por factores endógenos. Las lesiones mecánicas, el envejecimiento, infecciones microbianas, las variaciones hormonales propias del embarazo, o algunas patologías como el eccema o el acné, provocan la inflamación de la piel. Los mediadores inflamatorios estimulan los melanocitos, lo que a menudo resulta en la pigmentación de la piel.

Los medicamentos y fórmulas magistrales que los dermatólogos recetan para eliminar las manchas de la piel atacan la producción de melanina desde tres frentes: (1) Exfoliante, para eliminar el estrato más superficial de la piel y con ello arrastrar la melanina instalada ahí. El exfoliante más común es el ácido retinoico. (2) Antiinflamatorio, para reducir la inflamación, el principal precursor de la formación de manchas. Los más comunes son los corticoides. Y (3) algún bloqueante de la melanina. El más común es la hidroquinona. A este trío se le conoce como trío de Kligman, y entra dentro de la categoría de medicamento.

Para bloquear eficazmente la producción de melanina, lo ideal es conocer qué la origina, y con eso decidir si hay que bloquear la actividad de los melanosomas, si hay que bloquear que migren a los brazos del melanocito, si hay que bloquear que la melanina se instale en los queratinocitos… Eliminar manchas de la piel es igual que eliminar manchas de un mantel. No es lo mismo eliminar una mancha de vino, de chocolate o de aceite. Lo ideal es conocer cómo se ha producido para así escoger el mejor quitamanchas para eliminarla y la mejor forma de prevenir que la mancha vuelva a aparecer. El trío de Kligman es la fórmula magistral tradicional que mejor abarca todas las posibilidades. Siguiendo con la analogía de la mancha en el mantel, sería como el quitamanchas multiusos.

El problema del trío de Kligman es que es un medicamento. Solo se puede usar bajo prescripción médica, en tratamientos bien acotados en el tiempo, y no todos los pacientes lo toleran. Por ejemplo, el uso continuado de corticoides puede terminar por matar al melanocito y acabar produciendo manchas blancas o faltas de pigmentación. Tampoco está indicado en personas que no puedan evitar la exposición solar durante el tratamiento. Las embarazadas tampoco deben utilizar este tratamiento porque es teratogénico, puede producir malformaciones en el feto.

Por eso, la cosmética ofrece tratamientos sustitutivos o complementarios a los medicamentos, que pueden ser utilizados por todas las personas, sin riesgo de intolerancias o efectos adversos. Son interesantes las formulaciones inspiradas en el trío de Kligman, pero versión cosmética. Por ejemplo, en lugar de ácido retinoico hay otros exfoliantes menos agresivos para la piel, que no la resecan ni la irritan, como los derivados del ácido aminosulfónico o el HEPES. En lugar de hidroquinona, para bloquear la producción de melanina se puede usar ácido kójico, ácido azelaico, ácido tranexámico o phe-resorcinol, siendo este último el que además inhibe la reaparición de manchas. En lugar de corticoides, como antiinflamatorio se puede usar vitamina B3 o niacinamida, que a partir de un 10% de concentración, además de atenuar la síntesis de mediadores inflamatorios, inhibe la transferencia de melanina a los queratinocitos.